Предговор към унгарското издание на „Митът за психичната болест” на Томас Сас

Няма такава крещяща заблуда, която да не намери защитници дори и сред най-талантливите.

                                      Лорд Acton

          За мен е голяма радост, че мога да напиша предговор към унгарското издание на Митът за психичната болест. Благодаря на издателството на Унгарската академия на науките, редактора и преводача, че направиха достъпна и на родния ми език тази книга – най-известния ми труд, излязъл за пръв път през 1961.

          Макар да изглежда сантиментална илюзия, бих искал да вярвам: фактът, че съм роден в Будапеща, изигра значителна роля да стигна до извода: психична болест не съществува – и че това понятие обозначава също толкова  фиктивен „ентитет” като „флогистрона” и „етера” в химията, респективно във физиката, или пък онези изрази, които в религията назовават с имената “рай”, “ад” и “Бог”. Накратко ще изложа, защо мисля така.

          За пръв път чух за живота и делото на Шемелвайс като дете, докато пораствах в Будапеща. Добре си спомням паметника му –  Шемелвайс прав, а в краката му майка, която грижовно люлее бебето си и е вдигнала поглед, пълен с обожание към него – намираше се в паркчето пред болницата Свети Рокус, недалеч от “образцовата гимназия”, която посещавах в последните осем години от тамошния си живот.

          Дълбоко ме развълнува трагичната съдба на Шемелвайс. Научи ме, че наистина е опасно да се заблуждаваш, обаче може да е фатално, ако така сме прави, че обществото счита заблудата на мнозинството за истина. Този основен принцип е особено валиден във връзка с онези фалшиви истини, които съставляват важна част от цялата системата на вярвания на обществото. В миналото такива важни фалшиви истини са били с религиозен характер. В модерния свят са политически и медицински. За мен поуката, извлечена от трагедията на Шемелвайс, бе съдбоносна.

          Още като юноша, щом проумях научното понятие за болест, ми стана ясно, че мнозина от тези, които са обявени за психично болни и са затворени в психиатричните заведения, не са болни; по-скоро се държат по начин, нежелан от други, които ги диагностицират като луди и ги затварят. Това е причината, че за разлика от “медицинските” болни, ментално болните настояват, че не са болни. В медицинската академия почнах да осъзнавам, че тълкуванието ми е правилно и че психичната болест е мит. Затова е глупост да се търсят причините и терапиите на онези въображаеми болести, които наричаме ментални заболявания. Телесните заболявания имат причини, например заразяващи агенти или недостатъци в храненето; след като отстраним тези причини, тези болести са лечими и предотвратими. Онези, за които обаче се твърди, че страдат от ментално заболяване, основателно, с причина постъпват така, както постъпват; причините за постъпките им трябва да тълкуваме и показваме така, както романистите и драматурзите показват мотивите и поведението на фикционалните си герои.

          Един от най-живите ми спомени е, че на шестгодишна възраст ме принудиха да ходя на училище, макар аз да исках да остана вкъщи. Защо да трябва да ходя на училище? Защото, казаха, всички деца на моята възраст ходят на училище и защото това е добро за мен. Аз не го  чувствах така. Смятах, че ме наказват.

          Не след дълго научих, че онези, които вършат лоши неща, ги затварят в грозни места; едните наричат престъпници, а другите психично болни.  Наречените психично болни затварят в психиатрични болници, и им казват, че това е в техен интерес, макар самите те да възприемат това като наказание. Тези хора не са осъдени поради някакво престъпно деяние, а каквато и да е психичната болест, тя явно не е заразна. Защо лишават от свободата им онези хора, за които е изготвена психиатрична диагноза?

          Отговорът на органите на властта е че менталните пациенти са болни и опасни, и затова отчасти заради собственото им благополучие, отчасти в защита на общество трябва да бъдат затворени в някакво заведение. Това обяснение винаги ми се е струвало безсмислено. Като юноша стигнах до извода, че хората, обявени за луди, смущават семействата си и други членове на обществото; отстраняването им в лудници служи на интересите на неболните, които не искат да виждат сред себе си “пациентите”. И което е по-важно, проумях, че се смята за табу да се интересуваш, какво оправдава затварянето на лудите хора. Мястото на лудите е в лудницата, и само един луд може да пита защо.

          След като станах лекар и реших да насоча вниманието си към психиатричните проблеми, недоброволният правен статут на обгрижвания в психиатричните клиники се превърна в главната определяща характеристика на психиатрията като медицинска дисциплина – по това време тя бе отделена от психоанализата, която се състоеше само от мълчание и събеседване и забраняваше съприкосновението с пациента, изключвайки ръкуването.

          Защо психиатрите затварят невинни ментални болни и защо обявяват някои престъпници за “непрестъпили” закона, някои провинили се за невиновни?  Защо психиатрите казват, че “настаняват в психиатрична болница” и лекуват менталните болни, вместо да кажат, че ги “лишават от свободата им” или ги “затварят” и се отнасят към тях сякаш са бебета или неспособни да действат? Защо наричат болни, хората затворени в лудниците и защо казват, че проблемът е в мозъка им, макар патолозите след смъртта на пациента да не са намират никакво доказателство за такава болест (и не са намерили и до днес)? Защо правистите подчертават, че законното наказание трябва да се запази за ментално здравите личности и че прилаганата принуда спрямо индивидите, наречени психично болни, не е наказание? Накратко, защо не считаме “менталните пациенти” за същите като нас самите: деятели, носещи морална отговорност?

          Добре знаейки, – както вече споменах за това – да повдигнеш тези въпроси се смята за табу и за прегрешение не само към психиатрията, а и към традиционното знание, изчаках до завършването на психиатричното си и психоаналитично обучение и едва след това се захванах методично да проуча и поставя под въпрос практиката на недоброволното изпращане в психиатрична болница. Не ме изненада особено, че през 50-те години, когато събирах материал за  първите си книги Митът за психичната болест и Право, свобода, психиатрия, в повечето учебници по психиатрия въобще не отваряха дума за практиката на принудата. Психиатрите се държаха сякаш в държавните психиатрични клиники приемат менталните болни както “медицинските” болни в нормалните болници. Онези неколцина психиатъра, които признаваха законите, отнасящи се до поставянето под надзор, подчертаваха, че тези закони в най-малка степен трябва да ограничава професионалните правомощия на психиатъра да решава кой се нуждае от това психиатърът да го лиши от свободата му – понеже правното ограничаване на сферата на влияние и компетенция на психиатъра ще възпрепятства правилното лечение. През 1948 Групата за развитие на психиатрията – организация, създадена след войната от отлични психиатри, чиято цел бе да поправят образа на психиатрията в общественото мнение – категорично заяви: “Според мнението на комитета, от законите трябва да бъде заличен израза ‘поставяне под надзор’… , думата ‘психична болест’ трябва да замени изразите ‘лудост’ и ‘безумие’…” Авторите на един учебник по психиатрия през 1958 заявяват: “Психиатърът настоява да бъде оказано уважение към достойнството на пациента, както и да не бъдат поставяни по-големи пречки пред приема му в болница от онези, с които се сблъскват страдащите от телесни болести.” Повечето психиатри и днес изповядват този възглед.

          Ако още от юношеството си знам, че такова нещо като психичната болест не съществува, защо не съм се изстъпил по-рано с това си мнение? Защото знаех: да сториш това не е безопасно. Ако един лаик подчертава такова нещо, рискува да бъде обявен за психично болен. Ако един психиатър го стори, то безспорно би бил наказан от колегите си заради илоялността си и доколкото е в тяхна власт, те го и наказват. Затова изчаках с излизането на Мита за психичната болест дотогава, докато не ползвах известна професионална сигурност – струва ми се, понеже се научих да отбягвам трагичните заблуди на Игнац Шемелвайс.

          На пръв поглед родилният дом и психиатричната болница са две съвсем различни институции. Но ако обаче ги погледнем отблизо, ще установим обаче изненадващи прилики между тях. И двете институции се появяват в края на 17 век, в създаването им се отразява прехода от стария религиозен възглед за живота към новия медицински. И в двете институции медицинско обслужване получават здрави хора, тоест индивиди, нестрадащи от болести.

          Нито бременността, нито раждането са болести, и двете са част от репродуктивния механизъм на бозайниците. Жените са раждали много преди да възникнат отделните, самостойни сгради, наречени “родилни домове”, които били построени, за да бъдат те там обгрижвани. Реакциите, дадени на перипетиите в живота също не са болести, а принадлежат към наличните човешки постъпки. В миналото такива хора са живеели или умирали щастливи, чествали са ги или са ги осъждали и много по-късно са се появили отделните, самостойни постройки, наречени психиатрични болници, уж за да се грижат тук за тях.

          Началото на модерната медицинска наука е средата на 19. век, когато хуморалната теория на болестта е заменена с клетъчната теория. Интерпретацията на болестта като патологично израждане на клетки, тъкани и органи е научно постижение, което е станало възможно отчасти благодарение на технологичния напредък, отчасти благодарение на създаването на общински учебни болници, годни да поемат голям брой пациенти. Когато пациентите умирали, труповете им служели като “материал” за изследванията на патолозите. Рудолф Вирхов, “бащата” на медицината е бил патолог.

          В Англия почти век преди зората на научната медицина почнали да строят болници. Тези институции повече напомняли на сегашните социални домове или старчески домове, отколкото на сегашните болници: всъщност били временен подслон по пътя преди гробището. Облагодетелстващите се от тях със същия ужас престъпвали прага им, както съвременниците ни, когато се озоват в един социален дом. И имали право. Когато високопоставен или богат човек се разболявал, той бил лекуван вкъщи и когато му идвало времето, той умирал у дома си. Целта на ранните болници била социалната реформа, а не излекуването. Възникнали като институции на човеколюбието, като се целяло бедните семейства да не трябва да се грижат за болните си роднини, а патолозите да бъдат снабдени с трупове, за да постигнат напредък в медицинската науката, както и да снабдят със “случаи” преподавателите и студентите за нуждите на обучението и упражненията  им. Да подпомагат болните да се излекуват от болестите си било само странична цел, ако въобще е имало такава. Когато създали отделените, самостойни родилни домове, за образец послужили обичайните обществени болници. Преди 20 век дори жените, произхождащи от семейства, живеещи бедно, рядко били водени в родилни домове.

          Развитието на психиатричните болници е следвало подобен образец. Целта на първите ранни психиатричните клиники, създадени в края на 17 век, била следната: да могат богатите да настаняват в тях нежеланите си роднини и да маскират насилственото настаняване с това, че така да се каже става дума за полагане на грижи за болни. След като обаче в 18 век институтите на лудниците станали държавни институции, обитателите им били почти изключително бедняци.

          Обръщайки поглед към миналото нито един историк на медицината не се съмнява, че от гледна точка на пациентите ранните болници, особено родилните домове и психиатричните болници са причинили повече вреди, отколкото полза е имало от тях. Не пациентите имат полза от тях, а семействата на болните и медицинския бранш. В случая на психиатричните клиники и днес положението е същото, макар тук са се появили и други извличащи полза от тях: системата на правораздаването и адвокатите.

          Преди 20 век болниците са били ужасни институции. Вредите им обаче били намалявани от факта, че болшинството от пациенти в тях били в безнадеждно състояние и не след дълго във всеки случай щели да умрат. Това обаче не било истина за родилните домове и психиатричните болници. Типичната жена, оказала се в една родилна болница, била млада и се радвала на прекрасно здравословно състояние. Смъртта й се причинявала непосредствено от мястото, където раждала, тоест от родилния дом. Вероятно нямало да умре, ако била родила вкъщи при привидно нехигиенични условия. По подобен начин повечето от приетите в психиатрични клиники били млади възрастни хора в добро здравословно състояние. Превръщането им в хронично болни било пряк резултат от това, че за дълго време ги затваряли в лудница. В големите държавни болници също лекували хора, които страдали от неуросифилис или от други фатални заболявания на нервната система. Тези пациенти, в противовес на “психично болните”, скоро умирали от болестта си.

          Английската историчка Irvine Loudon пише следното за родилните домове: “Макар целта им била да предоставят удобство и компетентност на бедните, които чакали деца, както и да ги предпазят от невежеството на неуките баби, в тях още от самото начало се появявали перманетни епидемиите от родилни треска със смайваща смъртност. С това, че избирали да родят в родилен дом, жените (макар рядко да осъзнавали това) избирали и много по-големия риск да умрат от онзи риск при раждане вкъщи, дори и когато то е в най-мизерния и долен квартал и дори да не помагал никой, освен семейството им и най-неуката баба. Родилните домове означавали такава катастрофа, че погледнато от дистанцията на времето е щяло да бъде по-добре, ако въобще не ги били създали, преди да бъде въведено дезинфекцирането през 80-те години на 19 век.”

          Към разказа на Loudon трябва да добавим две неща. Едното е, че обикновено не родилките решавали дали да бъдат настанени в родилен дом. Най-често невежите им, претоварени роднини ги замъквали там, за да се отърват от задължението да се грижат за тях, а понякога и властите, които принуждавали бедните да ползват “просветеното медицинско обслужване” и те не можели да им се противопоставят. Другото обаче е, че вредния характер на родилните домове се изяснил не впоследствие. Още от самото начало той бил очевиден за мнозина лекари и родилки. Съвестни доктори отново и отново наблюдавали и отбелязали, че често от родилна треска умират онези жени, при чието раждане е помагал доктор или акушерка, докато онези, които били родили на същото място, но при друг, се отървавали от болестта. След създаването на родилните домове лекарите били принудени да забележат, че родилната треска е много по-честа при жените, родили в подобни институти, отколкото сред родилите у дома си.

          Щом някоя медицинска практика официално бива призната за правилна и се превръща в мярка на обслужването, лекарите много трудно могат да й се противопоставят. За да се издигат, лекарите трябва да се нагаждат и болшинството от тях се нагаждало. В първата половина на 19 век лекарите, опирайки се на откритията на химията и физиката, се сдобили с непритежавани дотогава престиж и власт. Лекарите твърдели, че имат обяснение за всичко, което разболява човешкото тяло. Родилната треска не била изключение: приписвали я на лошия въздух и това била така наречената теория на миазмата. Няколко лекари не били съгласни с това. В Съединените американски щати Oliver Wendell Holmes, а в Австроунгария Игнац Шемелвайс публично заявили, че родилната треска е заразна болест, която се предава на обслужвания от “мръсната ръка” на лекаря.

Че родилната треска е зараза, било толкова очевидно, че го разпознали много преди да открият бактериите и да разберат ролята им в патогенезата на болестта. Поради липса на разбирането на механизма на заразата поддръжниците на заразата като етиология на родилна треска не били в състояние да опровергаят онези предишни интерпретации на болестта, които обичаят и лекарските авторитети правели убедителни и “истинни”. Тълкуването на родилната треска като заразно-ятрогенно заболяване отгоре на всичко накърнявало и застрашавало формирания образ на лекаря като лечител: от новото обяснение следвало, че “причината” за болестта и смъртта на жените е лекарят.

Верификацията на едно такова сериозно обвинение изисквало благополучната среща на много елементи: трябвало да се покаже точния начин на патогенезата и предаването на родилната треска и да се подкрепи с неопровержими аргументи; признати и разполагащи с голяма власт медицински авторитети трябвало да склонят да я одобрят; медицинските професионални авторитети, противопоставящи се на новата теория трябвало да остареят или да измрат. В случая на родилната треска този процес щял да изисква почти един век.

          През 1842 лекарят Oliver Wendell Holmes (1809-1894), професор по анатомия в Harvard Medical School, впоследствие прочут автор издава пионерското изследване, озаглавено “Заразния характер на родилната треска”. Професионални авторитети по акушерство обаче презрително отхвърлили тази представа. Charles D. Meigs (1792-1869), професор по акушерство в Джеферсъновата медицинска академия във Филаделфия, неоспоримия водеща фигура на бранша в Америка “чувайки дори за най-малката възможност за зараза, излизал от кожата си… отхвърлил като глупост идеята, че може да има взаимовръзка между червения вятър и родилната треска. Червената треска е кожно заболяване, как може да се породи и в утробата. Тогава би било възможна да се твърди, че една жена има ирит на кардията, което е пълен абсурд.”

          Общо взето по същото време Игнац Фюлюп Шемелвайс, работещ в големите обществени болници на Виенската медицинска академия, забелязал, че при жените, които са родили с помощта на лекари или стажанти, много по-често се развива родилната треска, отколкото при онези, на които е помагала кърмачка. Шемелвайс не е познавал труда на Holmes. Но подобно нему и той достигнал до извода, че причинителят на болестта се предава от ръката на лекаря. И сякаш това не било достатъчно само по себе си Шемелвайс направил още една грешка: доказал твърдението си. “През от май 1847 Шемелвайст разпоредил стажантите да измиват ръцете си с хлорирана вода и като може да се очаква … смъртността намаляла от 18,3% на 1,3%. Методът му се оказал толкова ефективен, че между март и август 1848 в това отделение нито една жена не умряла от родилна треска.”

          С това удивително откритие Шемелвайс се превърнал в живо доказателство на унгарската поговорка: “Кажи истината и ще ти счупят главата.” Атакували го, че клеветял лекарската професия, не подновили университетското му преподавателско място. “Завръщайки се в Унгария и в болницата свети Рокус, Шевелвайс успешно атакувал родилната треска; тук работил шест години и смъртността намаляла под 1%.” Така още пó си счупил главата.

          Превъзходни психиатри продължават да смятат - въпреки че страшно много доказателства противоречат на това – че няма разлика между менталната и телесната болест, и следователно между обичайната и психиатричната болница. В една от редакционните статии на British Journal of Psychiatry например R.E.Kendell, професор по психиатрия в единбургския университет заявява, че “всички мислещи психиатри отдавна са изоставили”  дистинкцията на ментални и физически заболявания, и не само става дума, че “дистинкцията ментални-физически болести няма основание и това е некомпатибилно със съвременната интерпретация на болестта, а е и вредно по отношение на интересите на пациента в дългосрочен план.” Една друга статия на British Journal of Psychiatry която излиза по едно и също време с тази на Kendell, пряко й противоречи.  Jennifer Leaning, професор по международно здравеопазване във факултета на харвардския университет пише: ”през 1986 и 1992  BMA (British Medical Association) е издала пионерски доклади по отношение на човешките права, от които става ясно какво вършат лекарите в ущърб на пациентите си… Дефинирането на човешките права остава обаче ограничено, защото проучвайки реализацията на правата са имали предвид такива затворени институти като затворите и психиатричните болници.”

          Очевидно е, че докато психиатрите доброволно и усърдно се трудят в такава обществена среда, в която тяхно задължение е, но същевременно имат и властта да затварят и да “лекуват” ментално болните въпреки волята им, то дотогава дейността им може да бъде считана за психиатрично робовладелство. Тази интерпретация съответства на онзи безспорен факт, че много така наречени психиатрични болни отхвърлят психиатричните услуги, защото ги считат за вредни – не само тогава, когато са принудени да приемат тази “помощ”, но и ретроспективно, след като са изтекли години, когато са били “пациенти” и си припомнят тогавашния си живот. (виж например Hebald,C. (2001) The Heart Too Long Supressed: A Chronicle of Mental Illness. Boston, Northeastern University Press)

          Отчасти имайки предвид трагедията на Шемелвайс и дълбоко предусещайки непобедимата обществена сила на фалшивите истини, успях да скрия мислите си от представителите на приетата психиатрична мъдрост, докато не се освободих от техния образователен и икономически контрол и можех да се държа така, че да сведа до минимум шанса да бъда принуден да играя ролята на “враг на народа”.

          Известната драма на Ибсен Врагът на народа е драматичната история на един лекар, чиято работа и труд напомнят на тези на Шемелвайс. Др. Щокман, простият, но научно просветен селски участъков лекар се опитва да предпази народа от използването на градската баня, заразена с бактерии и разпространяваща болести. Откритието му обаче се сблъсква с разпространените вярвания на хората, които вярват в лечебните свойства на високо ценената си баня, а и се застрашавали и икономически интереси. Градските ръководители и общественото мнение  обявяват Щокман за враг на народа.

          Водата, на която Щокман създал лошо име, трябвало да бъде с лечебни качества. Лекарствата срещу психозата трябва да имат  лечебен характер, шизофренията трябва да е болест на мозъка. Доклада на Белия дом за фактите и митовете относно психичната болест на 5 юни 1999 констатира, че “изследванията от последните години доказват, че менталните болести могат да бъдат диагностицирани като мозъчна аномалия” Според статия на British Medical Journal от май 2001 обаче “визуализиращи изследвания направени след смъртта на шизофренно болни често не могат да покажат каквато и да била позната характеристика на анормалност на дегенеративната нервна система , въз основа на която бихме могли да подозираме, че е било поставено начало на невропатологичен процес.”

          От това могат да се извадят две различни заключения. Едното, което изповядват и редакторите на British Medical Journal, че “можем да подозираме за съществуването на един нов невропатологичен процес.” На това подозрение се гради възгледът, че психиатрията е част от медицинската наука и като форма  на лекарско обслужване това оправдава психиатричното принудително лечение.

          Другото заключение е, че не съществува шизофрения. Това заключение е толкова неприятно – последствията му са толкова унищожителни – че авторитетите в професията не могат да си позволят да я признаят дори на равнището на възможност. Ако няма шизофрения, не биха съществували нито медицинско психиатрично обществено здравеопазване, от терапевтично гледна точка нищо не би оправдало поставянето под арест, затварянето и лекарственото лечение въпреки волята на пациентите, наричани шизофреници. Не би съществувало поставяне под гражданско попечителство, защита срещу лудостта. И така докъде ли ще стигнем?

ноември 2001, Manlius, Ню Йорк

преведе от унгарски  Николай П. Бойков